Il tourniquet in ambiente ostile: un presidio salvavita, non una scorciatoia
Negli ultimi anni, l’introduzione del Tourniquet (TQ) nella formazione di primo soccorso civile e la diffusione della campagna internazionale “Stop the Bleed” hanno segnato un passo avanti fondamentale nella gestione delle emorragie imponenti. Anche nel nostro contesto, il TQ si è affermato come uno strumento essenziale nello zaino del soccorritore.
Tuttavia, come spesso accade quando un presidio diventa di “moda” o particolarmente diffuso, si rischia una tendenza pericolosa: un sovrautilizzo del dispositivo, in particolare il posizionamento in casi in cui non ce ne sarebbe alcuna necessità.
Come Scuola Nazionale riteniamo doveroso fare un punto chiaro e pragmatico su quando, come e soprattutto perché dobbiamo usarlo. Tuttavia risulteremmo troppo prolissi, e probabilmente anche inefficaci, se affrontassimo l’argomento per iscritto in modo esaustivo. Risulta quindi necessario sottolineare che per una trattazione completa dell’argomento e quindi per un corretto utilizzo del dispositivo stesso è necessario partecipare ai corsi (BTLS e PHTLS Mountain, corso SAI) organizzati dalla SNAMED o a corsi specifici STOP THE BLEED.
La stima dell’emorragia: un tranello frequente.
Vedere il sangue sulla neve, sull’erba o sui vestiti fa sempre molto effetto. La reazione d’impatto porta quasi inevitabilmente a sovrastimare la quantità di sangue perso. Pochi millilitri di sangue sparsi su una giacca da montagna o diluiti dall’acqua possono sembrare molti di più, innescando l’ansia di dover “chiudere il rubinetto” nel modo più rapido e drastico possibile.
Inoltre, il TQ soffre di un paradosso: sembra più facile e veloce da applicare rispetto a una medicazione compressiva ben fatta. Ma la semplicità di applicazione non deve portare ad un utilizzo improprio.
La posizione delle società scientifiche e le linee guida”stop the bleed”.
Mentre nei contesti militari (dove nasce l’uso moderno del TQ nell’ambito del TCCC) le ferite da scoppio o proiettile sono la norma e la presenza di fuoco nemico impone di preferire sempre rapide ed efficaci soluzioni, nel contesto civile e di montagna la realtà è ben diversa.
Oltre alle raccomandazioni del programma Stop the Bleed, un importante documento di richiamo e chiarimento pubblicato da NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) ha sottolineato proprio questo aspetto:
1. La prima linea di difesa per la maggior parte delle emorragie esterne è e rimane la pressione diretta (tramite medicazione compressiva ben eseguita o impaccamento della ferita/wound packing).
2. Il TQ deve essere riservato unicamente alle emorragie imponenti a getto o pulsanti agli arti, che non possono essere controllate con la sola pressione diretta, o nei casi di amputazione sub-totale/totale.
La variabile tempo: perché in montagna il TQ sbagliato potrebbe fare danno
Nel nostro specifico contesto, cioè quello del soccorso in montagna, c’è una variabile cruciale che non possiamo mai dimenticare: il tempo. In ambito urbano l’infortunato raggiunge l’ospedale o viene raggiunto dall’équipe sanitaria in circa 15-30 minuti, per i nostri pazienti in ambiente impervio non è sempre così. I tempi di recupero e trasporto verso una piazzola o un’ambulanza si misurano frequentemente in ore (a volte 4, 5 o 6 ore in contesti complessi o con meteo avverso). Risulta pertanto imprescindibile essere consapevoli di cosa comporta un TQ posizionato per ore:
– Entro le 2 ore: L’applicazione del TQ è generalmente sicura e reversibile senza complicanze maggiori.
– Oltre le 2 ore: Il blocco totale della circolazione (ischemia) inizia a causare lesioni irreversibili ai muscoli e ai nervi dell’arto.
– Oltre le 4-6 ore: lasciare un TQ non necessario su un arto per così tanto tempo significa quasi certamente condannare il paziente a danni neurologici permanenti, necrosi muscolare o all’amputazione dell’arto stesso, fino al rischio di gravi complicanze sistemiche al momento della rimozione.
Ricordiamolo sempre: Mettere un tourniquet a un infortunato che aveva solo un taglio profondo ma non un’emorragia imponente e lasciarglielo per 5 ore di recupero in parete, significa rischiare di fargli perdere una gamba o un braccio per un errore di valutazione.
Guida rapida alla decisione sul campo
Quando ti trovi di fronte a una ferita sanguinante all’arto, segui questi semplici passaggi:
Regole d’oro per gli operatori CNSAS
- Non saltare i passaggi: Se l’emorragia non è palesemente a getto o da amputazione, la medicazione compressiva è la tua prima opzione. Funziona nell’immensa maggioranza dei casi.
- Segna sempre l’ora: Se la situazione richiede l’uso del TQ, scrivi l’ora esatta di applicazione (sul TQ stesso, sulla fronte del paziente o nel report di soccorso). È un dato vitale per il medico che prenderà in carico l’infortunato.
- Non coprire mai il TQ: Dovrebbe rimanere ben visibile. Sotto coperte termiche o sacchi da stazionamento rischia di essere “dimenticato” dai soccorritori successivi.
- Una volta messo, NON allentarlo mai autonomamente: Spesso si pensa di “far respirare l’arto” allentando il TQ ogni tanto. Questo gesto è pericoloso: può riattivare emorragie severe o mandare in circolo tossine accumulate nell’arto ischemico. La rivalutazione o conversione del TQ spetta esclusivamente al personale addestrato a questa procedura. Negli interventi con tempi di intervento oltre le 2 ore deve essere presa in considerazione la conversione se siamo stati addestrati a farlo.
In conclusione:
Il Tourniquet è uno strumento che ha salvato e salverà molti pazienti, tuttavia per utilizzarlo nel migliore dei modi dobbiamo immaginarlo come un’efficace zattera di salvataggio quando la nave sta affondando: La lancereste a qualcuno che sta semplicemente facendo un bagno?
Usiamolo con la professionalità, la lucidità e la consapevolezza che da sempre contraddistinguono l’operato del Soccorso Alpino e Speleologico, rispettando quelle poche regole che abbiamo appena rivisto.
Per i più curiosi alcune note bibliografiche di approfondimento:
1. Sul sovrautilizzo del Tourniquet in ambito extra-ospedaliero civile (Over-triage ~30-50%)
Un documento chiave che ha analizzato a fondo l’uso del TQ nel soccorso civile evidenziando un tasso di applicazione inopportuna o non necessaria (infortuni non a rischio vita gestibili con medicazione) fino a oltre il 40-50% è lo studio clinico di Inaba et al., affiancato dalle analisi sui registri EMS americani:
- Inaba, K., et al. (2015). “Tourniquet use in the civilian prehospital setting.” The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(2), 232-237.
In questo studio prospettico, una percentuale significativa di TQ posizionati da soccorritori extra-ospedalieri è risultata “non indicata” all’arrivo in Trauma Center, poiché le ferite non presentavano sanguinamenti arteriosi o lesioni vascolari maggiori.
2. Sull’efficacia della pressione diretta
Per la conferma che oltre il 90% delle emorragie esterne risponde alla sola pressione diretta/bendaggio compressivo ben fatto, i riferimenti ufficiali internazionali sono i Consensus dell’American Heart Association (AHA) e della Croce Rossa Americana (ARC), recepiti anche in Europa da ERC (European Resuscitation Council):
- Singletary, E. M., et al. (2020). “2020 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid.” Circulation, 142(24_suppl_2), S505–S534.
Nelle sezioni dedicate al controllo dell’emorragia (“First Aid for Life-Threatening Bleeding”), si ribadisce che la pressione diretta manuale e i bendaggi compressivi sono la misura di prima linea per quasi la totalità dei sanguinamenti e che il TQ è indicato esclusivamente quando la pressione diretta fallisce o non è applicabile.
3. Sulla soglia di sicurezza temporale dei 120 minuti (2 Ore) e danni tissutali/ischemici
Per documentare scientificamente la “finestra” delle 2 ore e i danni da ischemia prolungata (specialmente oltre le 4-6 ore), il testo di riferimento fondamentale basato sia sull’esperienza di laboratorio che sui dati di registro (TCCC/Militare/Civile) è firmato dal Dr. John F. Kragh Jr., il massimo esperto mondiale di studio sui tourniquet:
- Kragh, J. F. Jr., et al. (2015). “Minor complications associate with lower tourniquet times in wartime limb rescues.” Journal of Special Operations Medicine, 15(4), 28-33.
- Kragh, J. F. Jr., et al. (2011). “Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma.” Annals of Surgery, 249(1), 1-7.
In questi lavori (e nella letteratura consolidata sulla chirurgia ortopedica/traumatologica), viene chiaramente dimostrato che sotto le 2 ore di ischemia i tassi di complicazione e danno permanente a muscoli e nervi sono minimi (<2%), mentre salendo verso le 4 ore la paralisi da Laccio (tourniquet paralysis) e la necrosi muscolare aumentano in modo esponenziale, diventando quasi umane ed evitabili solo con re-interventi complessi.